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一核两查三对治慢病——瑞昌市医保局强化门诊特殊慢性病管理
2015-05-28 16:59:56  来源:中国瑞昌网  编辑:肖文忠  作者:柯炜  【字体:  

  近年来,随着经济社会的发展,瑞昌医保逐步增加了门诊特殊慢性病病种,但医疗费用快速增长给医保基金管理带来了严峻挑战。面对享受门诊慢病待遇的人数急剧增多,门诊慢病费用日益增多的现实,采用哪些措施才能降低参保患者的个人负担,有效防范基金风险,这是瑞昌医保基金管理中值得深入研究的问题。

  门诊慢性病病人从办理到报销,作为医保重要的责任方和配合方的定点医疗机构,始终处于自由状态,医保部门缺乏行之有效的制度约束,定点医疗机构没有发挥医保基金把门人的作用。门诊慢性病病人在医疗机构就诊从程序上看,与普通门诊病人没什么区别,从花费上看,比门诊病人随意性更大。治疗慢性病的药物很多,疗效相当价格差别却很大,对于经治医师来说,门诊慢性病病人往往成为他们的固定“客户”,鉴于他们能够享受比较优惠的医疗待遇,医方往往诱导高价位药物的使用,提升了医疗费用,也使个人负担过高,浪费加大。在这种情况下,瑞昌市医保局积极探索门诊慢性病的有效管理机制,探索出一核两查三对机制,有效地控制了门诊慢性病费用支出。

  一核即,核资格,核慢性病定岗医师资格。门诊慢病的特点是病情重,病程长,易复发,治愈率较低,需长期门诊治疗。只有专业对口,医术高超,医德品质高尚的医生才能聘任为慢性病定岗医师资格。

  两查为,一查人证是否齐全。患者来院后,首诊医师有责任和义务对患者进行核对,两者是否齐全,是否一致。要求人证不一致时,需携带医保卡本人的身份证才可看病开药;二查证本是否契合。慢性病患者来院看病,需携带医保卡和瑞昌市慢性病专用门诊病历,两者缺一不可。

  三对是,一对症对量。不但要对药的量,还要对药是否对症。定岗医师为慢性病患者看病开药时,应将符合慢性病药物或者治疗项目填写在慢性病专用病历本上,需把握药量,慢性病患者开药一般不得超过半个月的量。定点医院收费处应根据门诊慢病病历本上的记录收费,进行医保报销结算,并将此次总费用,可报费用以及患者自费金额填写在定岗医师为患者开具的处方下。医保局稽核人员可根据门诊慢性病专用病历本上填写的内容进行稽核。二对疗效。同种慢性病,不同的定岗医师治疗,效果肯定不一样。挑选口碑好,疗效显著的治疗方案,供慢性病定岗医师参考。三对性价比。定岗医师为慢性病患者看病时,应挑选性价比高的药物或者诊疗项目。

  经过近两年的摸索,瑞昌医保门诊慢性病人均费用增长得到了明显缓解,2015年第一季度,门诊慢性病人均月费用不足300元,与2012年基本持平。(医保局 柯炜)

   
  
  
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